不在者投票宣誓書（兼請求書） 私は 川越市議会議員一般選挙 の当日、 市・町・村に滞在の見込みで あることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。 ふりがな 氏 生 年 月 日 名 明・大・昭・平 （自書） ・ ・ 生 選挙人名簿に記載 川越市 されている住 所 上記は、真実に相違ないことを誓います。 平成 年 月 日 （提出先） 川越市選挙管理委員会委員長 〒 － 滞在先（送付先） 住 所 （部屋番号・方書まで記入） 電 話 番 号 ― ― （宣誓書送付先） 〒350-8601 埼玉県川越市元町１丁目３－１ 川越市選挙管理委員会 ℡ 049-224-6120 ※この宣誓書は自署し、郵送又は直接請求してください（メール・FAX での請求はできません）
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