不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は 川越市議会議員一般選挙 の当日、
市・町・村に滞在の見込みで
あることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。
ふりがな
氏
生 年 月 日
名
明・大・昭・平
（自書）
・
・
生
選挙人名簿に記載
川越市
されている住 所
上記は、真実に相違ないことを誓います。
平成
年
月
日
（提出先）
川越市選挙管理委員会委員長
〒
－
滞在先（送付先）
住
所
（部屋番号・方書まで記入）
電
話
番 号
―
―
（宣誓書送付先）
〒350-8601 埼玉県川越市元町１丁目３－１
川越市選挙管理委員会
℡ 049-224-6120
※この宣誓書は自署し、郵送又は直接請求してください（メール・FAX での請求はできません）