日田市選管に提出 請 投票 区名 名簿 番号 整理 番号 該当 番号 上記の選挙人は、平成 求 書 日 田 市 用 生年月日 歩行可能 困難の別 フ リ ガ ナ ※請求用紙欄 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人氏名 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 号 市議 点字 ・ ・ ・ 可能 困難 年 月 当 備 考 の当日、入院加療中にあるため、 日 執行の において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第4項（第５１条第2項において準用する第５０条第4項） の規定による依頼があったので、上記の選挙人に代わって、投票用紙（船員の不在者投票用紙）及び不在者投票封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 住 施 職 所 設 等 の 名 氏 称 名 日 田 市 選挙管理委員会委員長 殿 ※ ※ 太枠内は記入不要。 選挙人から公職選挙法執行令第５０条第3項の申し立て（点字投票をしたい旨）の依頼があった場合は、点字にも○で囲んでください。
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