様式第３号
同
意
書
土岐市定住促進奨励金交付要綱（以下「要綱」という。）に基づく奨励金の申請におけ
る交付決定に際し、要綱第２条の規定による交付対象者への該当及び第７条の規定による
奨励金の返還要件の該当等を確認するため、申請者及び世帯員について、下記のことを担
当職員が確認することに同意します。
記
１
市税の滞納の有無を確認するための市税の納付状況
２
居住していることを確認するための住民票
年
月
日
住
所
氏
名
㊞
氏
名
㊞
氏
名
㊞
※義務教育終了前の子を除く世帯全員記入・押印してください。
土岐市長
様