様式第３号（第４条関係）
平成
士幌町長
年
月
日
様
住所
交付申請事業者名
代表者名
㊞
除排雪協力承諾書
士幌町道路等除排雪機械購入補助金交付要綱第３条の補助要件により、補助事業の
完 了 の 年 度 の 末 日 か ら 起 算 し て １ ０ 年 を 経 過 す る 日 ま で の 間 (第 ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に
よ り 、当 該 期 間 を 変 更 し た 場 合 に お い て は 、そ の 期 間 )に お い て 、士 幌 町 と 道 路 等 除 排
雪業務借上（委託）契約を締結し、町道等の除排雪を行うことを承諾します。
記
購入予定機械
ホイールドーザ
1.3 ㎥
○ ○ ○ AB100 型

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別 紙 3

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