様式第３号（第４条関係）
市川市農地利用最適化推進委員候補者応募書
性　別
ふりがな
氏　名 ㊞
（〒　－　）
住　所
男・女
生 年 月 日 （年 齢）
年　月　日
（　歳）
自宅TEL
携帯TEL
FAX
職　業
勤　務　先　名　称
勤　務　先　住　所
（〒　－　）
経　歴
農業経営の
状況
経　営　形　態
専業　・　兼業　・　自家消費
耕　作　面　積
自作地　㎡　・　借地　㎡
主な作付け品目
市川市農業委
員会の委員へ
応募している　・　応募していない
の応募状況
応募する区域
応募の理由
区域番号【　】　※複数の区域の候補者になれます。
市川市長
私は、市川市が本申込書に記入された内容及び資格の有無について確認を行うため、
必要に応じて関係機関に調査することについて同意します。
年　月　日
氏名
㊞