様式第３号 給与支払報告書の光ディスク等による提出の取りやめに関する届出書 受 付 印 特別徴収義務者 指 定 番 号 （〒 − ） 所在地（住所） 平成 年 月 日 名 称 （氏 名 ） 代 表 者 氏 名 （宛先）前橋市長 この申請について 応答できる方の 所 属 及び 氏 名 （電話 ） 承認を受けた給与支払報告書の光ディスク等による提出について、光ディスク等による 提出の適用を受けることを取りやめたいので届け出ます。 参 考 事 項 備考 １ この届出書は、給与支払報告書の光ディスク等による提出について承認を受けている 者が、この適用を受けることをやめようとする場合に使用するもので、光ディスク等に よる提出を取りやめるときは、速やかに前橋市長に提出してください。 ２ この届出書を提出した場合には、その提出した日において承認の効力が失われます。 ３ ｢参考事項｣欄には、光ディスク等による提出を取りやめようとする理由及び参考とな る事項を具体的に記入してください。
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