給与支払報告にかかる給与所得者異動届出書特　別　徴　収 ◎ 異動届出書の用紙が足らない場合はコピーしてご使用いただくか、市民税課にご請求ください。平成　年　月　日（あて先）下関市長宛給与支払者︵特別徴収義務者︶所在地（住所）〒指定番号宛名番号ﾌﾘｶﾞﾅ名称（氏名）係代表者の職氏名印㊞この届に応答される方法人番号または個人番号（ア）特別徴収税額氏　名（新姓　）１月１日現在の住所〒現住所給与の支払を受けなくなった後の住所〒（イ）（ウ）徴収済額未徴収税額（　）　- 異動年月日異動の事由 (ｱ)-(ｲ) （年税額）円個人番号旧住所氏名電話フリガナ給与所得者１．現年度　２．新年度　３．両年度月分から月分から月分まで月分まで円円年月　日 1.　退　職 2.　転　勤 3.　休　職 4.　長期欠勤 5.　死　亡 6.　住所誤報 7.［　］異動後の未徴収税額の徴収 1月1日以降退職時までの給与支払額円 1. 特別徴収継続 2.　一括徴収 3.　普通徴収 3を○で囲んだ場合は、一括徴収しない場合の理由を ○で囲んで下さい。控除社会保険料額円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記入してください１．一括徴収する場合一異動者印括徴収２．一括徴収しない場合給与又は退職手当等の支払予定月日一括徴収予定額支払予定日ごと合計（上記（ウ）と同額）の徴収予定額円左記徴収予定額は月日月　日円月分月　日円で納入します。理由 ◎1月1日から4月30日までの間に退職等により給与の支払いを受けなくなった場合には、本人からの申し出がなくても必ず残税額を一括徴収してください（死亡による退職の場合をのぞきます）。市　町　村　処　理　欄１．異動の日が6月1日から12月31日までの間で、本人からの申出がないため２．異動の日が1月1日から4月30日までの間で、残税額（上記（ウ）の額）を超える給与又は退職手当がないため３．死亡による退職であるため転勤繰入等による特別徴収届出書（特別徴収に繰入の場合は納付書を添付してください。ただし、納付書に領収印が押されている場合はコピーを添付し、納付書はご本人にご返却ください。） 1．特別徴収に繰入する場合残り普通徴収税額円を特別徴収することを希望します。 2．転勤の場合給与特別徴収月割額支円を　月分払者から徴収し納入します。︵所在地特別ﾌﾘｶﾞﾅ徴収名　称義（氏名）務者代表者の︶職氏名印〒法人番号または個人番号指定番号係㊞この届に応答される方氏名電話（　）　- ※特別徴収への繰入できる普通徴収の税額は納期前の税額に限ります。ただし、随時期分や65歳以上の方の公的年金所得に係る普通徴収の税額は繰入できません。