期日前投票 宣誓書（ 宣誓書（兼請求書） 兼請求書） 私は、平成２８年 ７月１０日執行の 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙・ 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 下記該当するものを○で 下記該当するものを○で囲 するものを○で囲んでください。 んでください。 １号 ２号 ・職務又は業務（仕 事 、 学 ・冠婚葬祭（本人又は親族） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 業 、 家 ・滞 ３号 ・疾 病 ・負 傷 ・出 産 ・身体障がい（のため歩行困難） ５号 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 事） 在 この記載が事実に相違ないことを誓います。 平成２８年 現 月 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 生 日 美 濃 市 （現住所と異なる場合のみ記入してください。） 名 年 月 日 （ 明治・大正・昭和・平成 年 男 ・ 月 女 ） 日 美濃市期日前投票所投票管理者 様 ※この欄 ※この欄は記入しないで 記入しないで下 しないで下さい。 さい。 投票区名 受付日時 受付者名 処理確認 月 日 時 分 名簿番号 事 由 投票種別 １ ・ ２ ・ ３ ・ ５ 代 理 ・ 点 字
© Copyright 2024 ExpyDoc
