期日前投票宣誓書（兼請求書） ・埼玉県議会議員一般選挙投票日 （平成27年4月12日）当日に、 仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票をすることが できます。 ・記入例を参考に、この宣誓書（兼請求書）へ必要事項を記入し、 期日前投票所（三芳町役場4階 情報資料室）へお持ちください。 ・期日前投票 期間 平成27年4月4日(土)～平成27年4月11日(土) 時間 午前8時30分から午後8時まで 様式 ２－３ 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（ふりがな） 生年月日 三芳町 性別 - 明・大・昭・平 男 ・ 年 月 日 女 投票区 区分 宣誓書（兼請求書） 私は、埼玉県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の 規定により宣誓します。（併せて、投票用紙等の交付を請求します。） （宛先） 平成２７年 ４ 月 日 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 三芳町 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・ 冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） １号 理 由 （該当するも （投票区外に） ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害（のため歩行困難） い。） ２号 ３号 ５号 ・ 住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 種類 名簿番号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ４ ・ 直・郵 交付 ４ ・ 直・郵 受理 ４ ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 A （記入例） ↓↓ 選挙人名簿に記載されている住所 三芳町 藤久保 １１００－１ 氏 名（ふりがな） 生年月日 みよし たろう 明・大・昭・平 三芳 太郎 性別 - 男 ・ １年１１月３日 女 投票区 区分 宣誓書（兼請求書） 私は、埼玉県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の 規定により宣誓します。（併せて、投票用紙等の交付を請求します。） 平成２７年 ４ 月○○日 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 （宛先） 三芳町 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・ 冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） １号 理 由 （該当するも （投票区外に） ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害（のため歩行困難） い。） ・ 住所移転 （のため、他の市区町村に居住） ２号 ３号 ５号 種類 名簿番号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ４ ・ 直・郵 交付 ４ ・ 直・郵 受理 ４ ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 A
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