期日前投票宣誓書(兼請求書)

期日前投票宣誓書(兼請求書)
・埼玉県議会議員一般選挙投票日 (平成27年4月12日)当日に、
仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票をすることが
できます。
・記入例を参考に、この宣誓書(兼請求書)へ必要事項を記入し、
期日前投票所(三芳町役場4階 情報資料室)へお持ちください。
・期日前投票 期間 平成27年4月4日(土)~平成27年4月11日(土)
時間 午前8時30分から午後8時まで
様式 2-3 選挙人名簿に記載されている住所
氏 名(ふりがな)
生年月日
三芳町
性別
-
明・大・昭・平
男
・
年 月 日 女
投票区
区分
宣誓書(兼請求書)
私は、埼玉県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第49条の8(第52条)の
規定により宣誓します。(併せて、投票用紙等の交付を請求します。)
(宛先)
平成27年 4 月 日
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
三芳町
期日前投票所投票管理者
選挙管理委員会委員長
・ 職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事)
・ 冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
1号
理 由
(該当するも (投票区外に) ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲
んでくださ
・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害(のため歩行困難)
い。)
2号
3号
5号
・ 住所移転 (のため、他の市区町村に居住)
種類
名簿番号
期日前投票・不在者投票
衆小
最 参選 知 長
衆比
参比 県 議
請求
4 ・
直・郵
交付
4 ・
直・郵
受理
4 ・
直・郵
返還
・
直・郵
点字・代理
証明書 要・否 表示
事由 1・2・3・5 確認
番号
A
(記入例)
↓↓
選挙人名簿に記載されている住所
三芳町
藤久保 1100-1
氏 名(ふりがな)
生年月日
みよし たろう
明・大・昭・平
三芳 太郎
性別
-
男
・
1年11月3日 女 投票区
区分
宣誓書(兼請求書)
私は、埼玉県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第49条の8(第52条)の
規定により宣誓します。(併せて、投票用紙等の交付を請求します。)
平成27年 4 月○○日
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
(宛先)
三芳町
期日前投票所投票管理者
選挙管理委員会委員長
・ 職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事)
・ 冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
1号
理 由
(該当するも (投票区外に) ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲
んでくださ
・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害(のため歩行困難)
い。)
・ 住所移転 (のため、他の市区町村に居住)
2号
3号
5号
種類
名簿番号
期日前投票・不在者投票
衆小
最 参選 知 長
衆比
参比 県 議
請求
4 ・
直・郵
交付
4 ・
直・郵
受理
4 ・
直・郵
返還
・
直・郵
点字・代理
証明書 要・否 表示
事由 1・2・3・5 確認
番号
A