委任状

様式第２号（第３条関係）
平成　年　月　日
委　任　状
（宛先）八代市長
私は、下記の者を代理人と定め、委任した地籍調査の成果品等の閲覧交付申請及び受
領の権限を委任します。
１．委任者（頼んだ人）
住　所
ふりがな
氏　名
電話番号
印
－　－
土地名義人との続柄
記
２．代理人（頼まれた人）
住　所
ふりがな
氏　名
電話番号
－　－
委任者との続柄
３．閲覧交付申請する土地
所在（町名・字名）
地　番
※委任する全ての土地の地番を記入すること。
４．使用目的
受付者
確認方法
免許証
保険証
その他

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