委任状
平成
年
月
岡山大学病院長 殿
私は、次の者を代理人と定め、検査説明を受けることを委任いたします。
（代理人）
氏名
印
委任者との続柄
住所
電話番号
（委任者）
氏名
（自署）
生年月日
印
大・昭・平
年
月
日
住所
電話番号
委任者、代理人以外の方が代筆した場合は、以下もご記入ください。
（代筆者）
氏名
印
住所
＊代理人として可能なのは、父母、配偶者、子（成人）
、兄弟・姉妹（成人）です。
＊代理人の方は身分証明書（保険証・運転免許証等）をご持参ください。
＊本状は原本のみ有効です。
日

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