委任状 平成 年 月 日 1， 証明書類等の以下に関する一切の権限を代理人に委任致します。 （1） 発行申請および受領 （2） 発行申請のみ （3） 受領のみ ＊（1）～（3）より選択し、○をして下さい。 ２， 代理人（委任する相手）の情報 ふりがな 氏名 生年月日 住所 電話番号 昭和・平成 年（西暦 年） 月 日 生 〒 ‐ ‐ （自宅/携帯） 委任者との続柄 ３， 受取予定日 平成 年 月 日 ４， 委任者の情報 ふりがな 氏名 生年月日 卒業年月日 住所 電話番号 ㊞ 昭和・平成 年（西暦 年） 月 日 生 昭和・平成 年３月卒（ 回生） 〒 ‐ ‐ （自宅/携帯） ＊以上の１～４を全て記入して下さい。
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