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委　任　状
平成　年　月　日
（宛先）金沢市長
私は、個人番号（マイナンバー）記載に係る妊娠届け出申請を下記の代理人に委任します。
申請者（委任者）
住　所
氏　名
代理人（受任者）
印
住　所
氏　名
委任者との続柄
＜お願い＞
窓口で、代理人の本人確認をさせていただきます。本人確認書類をお持ちください。
【１点提示で良いもの】
個人番号カード　運転免許証　パスポート　在留カード　顔写真付きの証明書（氏名、生年月日又は住所の記載必要）等
または
【２点提示が必要なもの】
公的医療保険被保険者証　年金手帳　顔写真の付かない証明書（氏名、生年月日又は住所の記載必要）等

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