様式第１号（第４条関係） 小千谷市後期高齢者医療人間ドック検診費用助成申請書 年 月 日 小千谷市長 あて 申請者 住 氏 所 名 小千谷市 ㊞ 小千谷市後期高齢者医療人間ドック検診費用の助成を受けたいので、次のとおり申 請します。 被保険者名 生年月日 電話番号 年 月 日 被保険者番号 年 月 日 受診費用額 受診医療 機関名 受診日 振 込 先 銀行 本店 農協 本所 信組 支店 信金 支所 普 通 ・ 当 座 労働金庫 口座番号 フリガナ 口座名義 ※口座名義人が被保険者本人でない場合、裏面の委任状欄の記載が必要です。 ※医療機関発行の領収書を添付してください。 支給される人間ドック検診費用助成の受領を次の者に委任します。 年 委 任 状 委任者（被保険者） 氏 名 月 ㊞ 受任者（口座名義人）住 所 氏 名 電話番号 ㊞ 委任者との続柄 日
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