（別紙２）
委
受任者
任
状
住所
氏名
生年月日
委任者との続柄
私は、上記の者を代理人と定め、飯島町定住促進空き家提供事業補助金交付
申請にかかる一切の権限を委任します。
年
飯島町長
月
日
様
（委任者）
住所
氏名
印