委任状

船橋市長あて
委
代理人
任状
住所
（頼まれた人）氏名
ご
私は上記の者を代理人と認め、下記の事項を委任します。
記
の件
この委任状を書いた日
委任
者
平成
年
月
日
住所
（頼んだ人）氏名
印
連絡先
※ 下線部について、すべて委任者の自筆で記入してください。
委任事項の内容はできるだけ具体的に書いてください。
代理人本人の確認書類（運転免許証、パスポート、写真付住民基本台
帳カード等）をお持ちください。

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