みなかみ町営駐車場定期駐車許可証紛失届兼再発行申請書
（後閑駅前町営駐車場）
みなかみ町長
岸
良 昌
様
平成
車両番号
申
請
者
メーカー・車種
群
印
名
〒
・
住
性別
月
日申請
駐車指定
□軽四
□その他(
ふりがな
氏
□普通
－
（ナンバー）
年
)
場所No.
年
月
生年月日
男・女
日生
－
TEL
所
紛
失
破損
理
紛失理由
・
紛失
・
盗難
※○を付けてください。
◎状況
由
※
上記理由により、駐車場許可証を紛失したため、再発行の申請をします。
破損の場合は、破損した許可証を添付してください。
盗難の場合
警察への届出
届出をしなかった理由
受付日
平成
有
年
・
月
無
日
担
当