受付
主務
係長
平成
年
課長
月
日
紛 失 届 出 書
大町市長 牛越
徹
下記の標識を平成
様
年
月
日ころ
住
所
氏
名
紛 失 ・ 盗 難 となりました
ので、大町市税条例第９１条第８項の規定に従い、紛失届出書をもってお届け
します。
記
紛失物件
種
別
標識番号
所 有 者
紛失理由
大町市
印