健康保険被保険者証 紛 失 再交付申請書 き 損 健康保険組合承認印 労務担当個所経由印 担 当 担 当 各 長 届出 平成 年 月 常務理事 日 被 保 険 者 証 被 保 険 者 事務長 会社名・所属・連絡先 氏 名 記 号 印 番 号 内線( 昭 生月 ･ 年日 平 年 月 日 現 〒 住 所 ℡( 届出事由の発生年月日 再交付の事由 ) IP等 - - - 平成 年 月 ) 日 頃 警察への届出 紛失 ・ き損 - 済 ・ 未 （紛失したときのみ） (紛失した理由を記入してください。) 再 交 付 対 象 者 紛失理由 健康保険被保険者証の紛失に伴って、健康保険組合へ損害を与えた場合は、賠償の責任 を負い、健康保険組合には一切迷惑をかけないことを誓約いたします。 氏 名 性別 生 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 ◎き損の場合は、被保険者証を添付してください。 四 国 電 力 健康保険組合 2010.11 続 柄
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