補助金交付請求書

様式第７号（第１２条関係）
電気自動車関連補助金
年
みなかみ町長
月
日
様
（申請者）住
氏
所
㊞
名
電話番号
補助金交付請求書
みなかみ町電気自動車等充電設備設置費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記
のとおり補助金の交付を請求します。
記
１補助金請求額
請
求
額
(補助金確定額)
金
円
２振込先
金融機関名
店
預
名
金
種
別
（フリガナ）
口座名義人
普通・当座
口座番号

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