様式第6号(第13条関係) 決 町 長 助 役 教育長 課長等 館長等 係 長 受 付 裁 カルチャーセンター使用料還付申請書 ※受付 第 号 年 月 日 みなかみ町長 様 申請者(団体の代表者) 住 所 氏 名 電 話 印 次により使用料の一部(全額)の還付について申請します。 利 用 年 月 日 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで 年 月 日( 曜日) (日 利 時) 用 目 的 (行 事 名) 利 用 施 設 名 □ホール □和 室 使 器 □音響設備 □その他( 用 具 設 名 備 等 □舞台のみ □大会議室 □展示コーナー □照明設備 □ピアノ ) □会議室 □映写機 還付申請の理由 既 納 使 用 料 還 付 率 還 付 額 差 引 使 用 料 円 円 決 定 内 容 円 ※ 太枠の中は、記入しないでください。 ％
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