投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求しま す。 平成２８年 菊陽町選挙管理委員会委員長 月 日 様 ［請求者］ 氏 名 生年月日 現 住 （現 滞 所 在 （〒 − 明治 大正 昭和 平成 ）（℡ 年 月 − 日 − ） 地） ※投票用紙等を送る所 選挙人名簿に記載 熊本県菊池郡菊陽町 されている住所 ［事由］ １ ２ ３ 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア 仕事 イ 学業 ウ エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ 地域行事の役員 左のアからオのいずれかに○を に従事 付してください。オの場合は具 ） 体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため、 左のアからイのいずれかに○を ア 本町以外 付してください。イの場合は具 イ 本町内（ ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 左のアからイのいずれかに○を イ 刑事施設等に収容 付してください。 ） に外出・旅行・滞在 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転により、他の市区町村に居住 体的に記載してください。 ）に居住 具体的に記載してください。 不 在 者 投 票 処 理 簿 請 方法 求 月 日 交 方法 直接 直接 間接 間接 代理投票 ・ の補助者 ・ 付 月 日 投 方法 票 月 投 票 区 頁 番 号 日 通常 点字 代理 性 別 男 ・ 女 事 由 別 整理番号 号
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