第10号様式（不在者投票の事由に該当する旨の宣誓書） 投票用紙等請求書兼宣誓書 平成 枕崎市選挙管理委員会委員長 私 は ， 平 成 28 年 ７ 28 年 月 日 請求日を記入します。 殿 ※告示前でも請求は可能です。 月 10 日 執 行 の 参 議 院 議 員 通 常 選 挙 ･鹿 児 島 県 知 事 選 挙 の 当 日 ， 下記の事由に該当する見込みでありますので，宣誓書を添えて，不在者投票用紙及び不在 例）旅行等のため選挙当日，本市 以外にお出かけの場合は，２ 記 とアに○を付してください。 者投票用封筒を請求いたします。 次 の１から５のいずれかに○を付 してください。 ア．仕事 １ イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 ※左のアからオのいずれかに○を 付してください。オの場合は具体 的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため， ２ ア．本市以外 イ．本市内（ ） に外出・旅行・滞在 ア．疾病，負傷，出産，身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を 付してください。イの場合は具体 的に記載してください。 イ．監獄等に収容 ※左のア又はイのいずれかに○を 付してください。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （具体的に記載してください。） ５ 住所移転のため，本市以外に居住 ３ 上記は，真実であることを誓います。 氏 名 現 枕 住 崎 太 所 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 郎 生年月日 明治・大正 昭和・平成 28 年 ９ 月 １ 日生（ ○ 男 ・女） 東京都○○区○丁目○○番○○号 ○ ○ ○ ○ 様 方 ℡03-○○○○-○○○○ 鹿児島県枕崎市○○町○○番地 氏名・生年月日を記入し，性別に○印を！ （次 の欄は記入しないでください。） 現住所の欄は，投票用紙等の送付先となる住所を番地まで，アパート等の場合は部屋番号 投票区 該当事由 投票場所 備考 受付 まで正確に記入してください。 平成 年 月 日 選挙人名簿に記載されている住所欄には，枕崎市の住所を記載してください。 名簿番号 １ ２ ３ ４ ５ 立会人氏名 前 ※確認のため連絡が必要な場合もありますので、差し支えなければ連絡先の電話番号を現 午 時 分 Ｐ. № 後 住所欄にご記入ください。
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