期日前投票宣誓書記載例

宣
誓
記載例
書
私は、第18回愛媛県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の1から5のいずれかに○を付してください。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
*左のアからオのいずれかに○
を付してください。オの場合は
1
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
2
オ.その他(
1以外の用事又は事故のため
ア.他の市町村
イ.市
内(
)
)
具体的に記載してください。
*左のア又はイのいずれかに○を
付してください。イの場合は具
に外出、旅行、滞在
体的に記載してください。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
*左のア又はイのいずれかに○を
付してください。
3
イ.刑事施設等に収容
4
交通至難の島等(
)に居住・滞在 (*具体的に記入してください)
5
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成27年4月 ○○日
氏
現
名
住
所
選挙人名簿
に記載され
ている住所
選挙人の氏名
生年月日
明治
大正
昭和
平成
○○ 年 ○ 月 ○○ 日
八幡浜市
居住している住所
(現住所と異なる場合のみ記載すること)
以下には記入しないでください。
期
事
日
前 投
由
票
事
務
処
特別な投票方法
代
理
・
点
理
簿
名
字
簿
処
理