宣 誓 記載例 書 私は、第１８回愛媛県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 ＊左のアからオのいずれかに○ を付してください。オの場合は １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 ２ オ．その他（ １以外の用事又は事故のため ア．他の市町村 イ．市 内（ ） ） 具体的に記載してください。 ＊左のア又はイのいずれかに○を 付してください。イの場合は具 に外出、旅行、滞在 体的に記載してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ＊左のア又はイのいずれかに○を 付してください。 ３ イ．刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （＊具体的に記入してください） ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年４月 ○○日 氏 現 名 住 所 選挙人名簿 に記載され ている住所 選挙人の氏名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 八幡浜市 居住している住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 以下には記入しないでください。 期 事 日 前 投 由 票 事 務 処 特別な投票方法 代 理 ・ 点 理 簿 名 字 簿 処 理
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![不在者投票宣誓書・請求書 [139KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007616025_1-7348309864bac514213fbfbd335e2466-250x500.png)
