期日前投票宣誓書（PDF：42KB）

期日前投票宣誓書
私は、参議院議員通常選挙
参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
参議院議員通常選挙
次の１から５までのいずれかに○を付してください。
ア. 仕事イ.学業ウ.地域行事の役員
エ. 本人又は親族の冠婚葬祭
オ. その他（
）
１
１以外の用事又は事故のため
ア. 本市以外
イ. 本市内（
）
２
※左のアからオまでのいずれかに
○を付してください。オの場合は
具体的に記載してください。
に従事
※左のア又はイのいずれかに○を
付してください。イの場合は具体
的に記載してください。
に外出・旅行・滞在
ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ. 刑事施設等に収容
３
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、他の市町村に居住
※左のア又はイのいずれかに○を
付してください。
）に居住・滞在
※具体的に記載してください。
上記は真実であることを誓います。
平成
氏
年
月
日
名
現
生年月日
住
明治
大正
昭和
平成
年
月
日生
所
選挙人名簿に記載
されている住所
（現住所と異なる場
合のみ記載すること）
※以下は記入しないこと。
投票区
町
名
名
頁数
番号
簿
交付年月日
投票受理年月日
整理番号

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