様 式１ 宣 誓書（ 兼請 求書 ）（ 事務規 程様 式第 41号） 宣誓書（兼請求書） 平成 笠 岡 市 選挙管理委員会委員長 住 所 月 日 殿 （〒 現 年 － ） 岡山県笠岡市 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 （現住所と異なる場合のみ記載してください。） 名 生 年 月 男 ・ 女 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 私は、平成２８年１０月２３日執行の岡山県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで すので、下記の記載が真実であることを誓います。 期 日 前 投 票 （ 不 在 者 投 票 ） の 事 由 (次 の ア か ら コ の い ず れ か に ○ を 付 し て く だ さ い ｡) １ 仕 事 等 レジャー ２ ・用事等 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ ． そ の 他 (具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。 ： に従事 ) カ．本市区町村以外に外出・旅行・滞在 キ．本市区町村内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在 （具体的な場所を記載してください。： ３ 病 気 等 ク．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ケ．刑事施設等に収容 ４ 住所移転 コ．住所移転のため、本市区町村以外に居住 ） （不在者投票の場合は□にレ印を記入してください。） □併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 （注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。 交付 投票区 投票 抄本整理 期 請 求 交 付 投票（受 理）月日 投票場所 事由号別 日 月 日 月 日 1号 2号 前 時 分 時 分 3号 5号 名簿番号 請 不 在 者 投票（受 理）月日 求 郵・直 月 日 本・代 時 分 交 郵・直 代理投票 補助者 付 投票場所 不在者投 票証明書 整理番号 整理番号 有 ・ 無 事由号別 月 日 1号 2号 時 分 3号 5号 投 代理 票 点字 別 船 令５０ 員 令５１
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