期日前投票宣誓書（事前記載用）（PDF：133KB）

期日前投票宣誓書
私は、佐賀県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
左記は真実であることを誓います。
次の１から５までのいずれかに○を付してください。
※左のアからオまでのいずれかに
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
1
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
）
ア．本市以外
イ．本市内（
）
氏　名
※左のア又はイのいずれかに○を
に外出・旅行・滞在
年
月
日
大正
生年月日　昭和・平成
年
月
日生
（男 . 女）
(性別）
具体的に記載してください。
１以外の用事又は事故のため、
2
○を付してください。オの場合は
平成
現
住
所
佐賀県小城市
付してください。イの場合は具体
（現住所と異なる場合のみ記載してください）
的に記載してください。
選挙人名簿に記載
されている住所
3
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
○を付してください。
※以下記入しないこと。
4
5
交通至難の島等（
住所移転のため、本市以外に居住
）に居住・滞在　（※具体的に記載してください。）
投票区
１　２
３　４
５　６
７　８
９　10
11　12
行政区
名　簿
交付投票受理
年月日年月日
選挙名整理番号投票時間
頁
行
県議
－
：
性別男女
本人確認欄・免許証　・保険証　・本人から聞き取り　・その他（　）

Download Report