― 記載例 - 八幡浜市

記載例
投 票 用 紙 等 請 求 書 兼 宣 誓 書
私は、第18回愛媛県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであるので
不在者投票用紙を請求します。
ア.仕 事
1
イ.学 業
ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
*左のアからオのいずれかに○
を付してください。オの場合は
具体的に記載してください。
に従事
1以外の用事又は事故のため
2 ア.他の市町村
イ.市
内(
*左のア又はイのいずれかに○
を付してください。イの場合は
具体的に記載してください。
)
に外出、旅行、滞在
*左のア又はイのいずれかに○
を付してください。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ.刑事施設等に収容
4 交通至難の島等(
)に居住・滞在
(*具体的に記入してください)
5 住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成27年4月○○日
氏
現
名
住
選挙人の氏名
生年月日
明治
大正
昭和
平成
○○年 ○ 月 ○○ 日
居住している住所
所
選挙人名簿 (現住所と異なる場合のみ記載すること)
に記載され
ている住所
八幡浜市の住所
不在者投票用紙等の送付先
〒□□□―□□□□
都道
市区
町
府県
郡
村
滞在地の住所
丁目
番
号(
方)
番地
℡
(
)
(なるべく日中に連絡のとれる番号をご記入下さい。)
注
意
事
項
1、宣誓書中の太枠で囲んでいる部分の内容と日付を必ず記載して下さい。
※印鑑は不要です。
2、下段の不在者投票用紙等の送付先の欄には、現在滞在している郵便の
届く住所・氏名・日中に連絡のとれる電話番号等をご記入下さい。
3、宣誓書は、各選挙人がそれぞれ記入して下さい。
( ご 親 族 等 が 同 時 に 請 求 さ れ る 場 合 で も 、 そ れ ぞ れ 宣 誓 書 が 必 要 と な り ま す 。)
4、記入を終えましたら、宣誓書を適当な封筒等に入れ、八幡浜市選挙管
理委員会へ送付して下さい。
5、その他、ご不明な点等ございましたら、八幡浜市選挙管理委員会へ
お問い合わせ下さい。
○ 投票用紙 及び 投票用封筒が送られてきましたら、投票用紙等へ勝手
に 記 入 す る こ と な く 、 ま た 、「 不 在 者 投 票 証 明 書 在 中 」 の 封 筒 は 開 く こ
となく、滞在先の選挙管理委員会へご持参下さい。
( 投 票 で き る 期 間 は 投 票 日 前 日 ま で で す 。)
○郵便による請求の場合は、郵送日数がかかりますので、できるだけ
早めに行うようご協力お願いします。
( 投 票 日 当 日 の 午 後 8 時 ま で に 、 指 定 投 票 所 に 到 着 し な い 場 合 は 無 効 に な り ま す 。)
お問い合わせ・郵送先
〒796-8501
八幡浜市北浜1-1-1
八幡浜市選挙管理委員会事務局
0894-22-3111