介護予防・日常生活支援総合事業に係る 介護職員処遇改善加算提出書類一覧 【届出書類】 書類名 備考 ① 平成２８年度介護職員処遇改善加算届出書 別紙様式３ ② 平成２８年度介護職員処遇改善加算届出書 別紙様式４ ③ 介護職員処遇改善計画書（平成２８年度届出用） 別紙様式２ ④ 介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） 別紙様式２（添付書類１） ⑤ 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） 別紙様式２（添付書類２） ⑥ 介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）（再掲） 別紙様式２（添付書類３） ⑦ 介護職員処遇改善加算チェック表及び誓約書 参考様式２ ⑧ 特別な事情に係る届出書 別紙様式６ ⑨ 就業規則 ⑨～⑬ 過年度に提出済みであって、内 容の変更がない場合、添付を省略するこ とができます。 ⑩ 給与規程（就業規則とは別に作成している場合） ⑪ 労働保険に加入していることが確認できる書類 ⑫～⑬ 法人一括で提出する場合であっ ても、該当事業所分全てを別々に作成 し、提出してください。 ⑬ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※②、④、⑤、⑥については、複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者が一括して作成する場合 に使用してください。（他市町村長より指定を受けている場合も同様） ⑫ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 【実績報告書類】 書類名 備考 ① 介護職員処遇改善実績報告書 別紙様式５ ② 介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧） 別紙様式５（添付書類１） ③ 介護職員処遇改善実績報告書（都道府県一覧表） 別紙様式５（添付書類２） ④ 介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表）（再掲） 別紙様式５（添付書類３） ⑤ 賃金改善所要額内訳書 任意様式 ※②、③、④については、複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者が一括して作成する場合に使 用してください。（他市町村長より指定を受けている場合も同様）
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