確定版提出用介護職員処遇改善加算届出チェックシート１作成者情報欄加算年度平成【注１】本様式のすべての記載欄（着色部分）に漏れなく記入し、「作成者情報欄」には、市からの内容問い合わせに対応できる担当者名・電話番号等を正確に記入してください。 27 年度加算開始月平成法人名書類作成所属部署担当者の電話情報 27 年 ※記入不要（市使用） 4 月サービス提供分から算定氏名ＦＡＸ２加算区分確認欄【注２】前年度に取得した加算区分と、平成２７年度の加算区分を正確に□にチェック（レ）してください。平成２６年度の届出加算区分 ※該当する加算区分をチェックする。平成２７年度の届出加算区分 ※該当する加算区分をチェックする。 ※ 記入不要（市使用）加算Ⅰ （新設）加算届出状況加算Ⅰ 加算Ⅱ （H26年度までの「加算Ⅰ」）加算Ⅱ 加算Ⅲ （H26年度までの「加算Ⅱ」）加算Ⅲ 加算Ⅳ （H26年度までの「加算Ⅲ」）加算取得なし３提出書類確認欄チェック欄チェック欄担当【注３】届出に必要な書類の現物が漏れなく揃っているかを確認し、「チェック欄」の□にチェック（レ）してください。【注４】届出書類は、「綴じる順」欄に記載する順に必要書類を綴じて提出してください。区分綴じる順必須 1 介護職員処遇改善加算届出チェックシート（本書）必須 2 （別紙様式１）平成２７年度介護職員処遇改善加算届出書必須 3 （別紙様式２）介護職員処遇改善計画書（平成２７年度届出用）必須 4 （別紙様式２）（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表）該当ある場合 5 （別紙様式２）（添付書類２）介護職員処遇改善計画書（都道府市状況一覧表）該当ある場合 6 （別紙様式２）（添付書類３）介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）必須 7 周知証明書該当ある場合 8 添付書類（①就業規則（写）、②給与規程（写）、③労働保険加入証明）４全体確認欄入力日名称【注５】上記３までの確認等を終えた段階で、最終的に以下の各項目を確認して、問題がなければ「チェック欄」の□にチェック（レ）してください。 ※ 記入不要（市使用）チェック内容本書の記載漏れ、チェック漏れはありませんか。また、提出書類は上記３の「綴じる順」の順番に綴じられていますか。上記３の各書類は、各書類に記載する注意事項等に従って漏れなく記入され、押印漏れ等はありませんか。事業所の種別及び所在市町村によって、次のとおり指定権者（本届出の提出先）が異なりますが、提出先に誤りはありませんか。なお、法人単位で、傘下事業所の届出をまとめて行う場合、それぞれ事業所の指定権者すべてに届出が必要となります。・広域型サービスであって熊本市以外に所在 → 県・広域型サービスであって熊本市に所在 → 熊本市・地域密着型サービス事業所 → 各指定市町村未・済