11 介護職員処遇改善加算届出チェックシート(確定版提出用)

確定版提出用 介護職員処遇改善加算届出チェックシート
1 作成者情報欄
加算年度 平成
【注1】本様式のすべての記載欄(着色部分)に漏れなく記入し、「作成者情報欄」には、市
からの内容問い合わせに対応できる担当者名・電話番号等を正確に記入してください。
27 年度
加算開始月 平成
法人名
書類作成 所属部署
担当者の
電話
情報
27 年
※記入不要
(市使用)
4 月サービス提供分から算定
氏名
FAX
2 加算区分確認欄
【注2】前年度に取得した加算区分と、平成27年度の加算区分を正確に□にチェック(レ)してください。
平成26年度の届出加算区分
※該当する加算区分をチェックする。
平成27年度の届出加算区分
※該当する加算区分をチェックする。
※
記入不要
(市使用)
加算Ⅰ (新設)
加算届出
状況
加算Ⅰ
加算Ⅱ (H26年度までの「加算Ⅰ」)
加算Ⅱ
加算Ⅲ (H26年度までの「加算Ⅱ」)
加算Ⅲ
加算Ⅳ (H26年度までの「加算Ⅲ」)
加算取得なし
3 提出書類確認欄
チェック欄
チェック欄
担
当
【注3】届出に必要な書類の現物が漏れなく揃っているかを確認し、「チェック欄」の□にチェック(レ)してくださ
い。
【注4】届出書類は、「綴じる順」欄に記載する順に必要書類を綴じて提出してください。
区分
綴じる順
必須
1
介護職員処遇改善加算届出チェックシート(本書)
必須
2
(別紙様式1)平成27年度介護職員処遇改善加算届出書
必須
3
(別紙様式2)介護職員処遇改善計画書(平成27年度届出用)
必須
4
(別紙様式2)(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(事業所一覧表)
該当ある場合
5
(別紙様式2)(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(都道府市状況一覧表)
該当ある場合
6
(別紙様式2)(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(市町村一覧表)
必須
7
周知証明書
該当ある場合
8
添付書類(①就業規則(写)、②給与規程(写)、③労働保険加入証明)
4 全体確認欄
入
力
日
名 称
【注5】上記3までの確認等を終えた段階で、最終的に以下の各項目を確認して、問題がなければ「チェック
欄」の□にチェック(レ)してください。
※
記入不要
(市使用)
チ ェ ッ ク 内 容
本書の記載漏れ、チェック漏れはありませんか。また、提出書類は上記3の「綴じる順」の順番に綴じられていますか。
上記3の各書類は、各書類に記載する注意事項等に従って漏れなく記入され、押印漏れ等はありませんか。
事業所の種別及び所在市町村によって、次のとおり指定権者(本届出の提出先)が異なりますが、提出先に誤りはありま
せんか。なお、法人単位で、傘下事業所の届出をまとめて行う場合、それぞれ事業所の指定権者すべてに届出が必要となり
ます。
・広域型サービスであって熊本市以外に所在 → 県
・広域型サービスであって熊本市に所在 → 熊本市
・地域密着型サービス事業所 → 各指定市町村
未
・
済