介護職員処遇改善加算提出書類一覧表兼チェックシート（平成28年度版）法人名法人住所〒様式番号－提　出　書　類介護給付費算定に係る体制等に関する届出書担当者名メールアドレス電話番号 FAX番号Ｈ27年度から引き続き算定提出時する事業所チェック平成28年2月29日までに提出欄 1事業所のみ複数事業所 □ （※）（※） H28年4月から新規に算定する事業所平成28年2月29日までに提出 1事業所のみ複数事業所 ○ ○ ※介護職員処遇改善加算の区分が変更となる場合には提出が必要 ※訪問型サービス(みなし指定・独自指定)及び通所型サービス（みなし指定・独自指定）事業所の内、介護職員処遇改善加算の区分が変更となる場合には提出が必要 ※高齢者支援課へ提出－介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 □ （※）（※） ○ ○ －介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 □ （※）（※） ○ ○ －介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 □ （※）（※） ○ ○ 介護職員処遇改善加算提出書類一覧表兼チェックシート □ ○ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ ○ ○（※）本様式別紙様式１介護職員処遇改善計画書「付表」（添付書類１）別紙様式３平成28年介護職員処遇改善加算届出書　（単一事業所） □ 別紙様式４平成28年介護職員処遇改善加算届出書　（複数事業所） □ 申立書 □ ○ ○ ○ ○ 介護職員処遇改善計画書（平成28年度加算届出用） □ ○ ○ ○ ○ 別紙様式２別紙様式２介護職員処遇改善計画書（事業所等一覧表）（添付書類1）別紙様式２介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表）（添付書類２）別紙様式２介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）（添付書類３）別紙様式６備　考 ○（※） ○（※） ○（※） ※介護職員処遇改善加算の区分が変更となる場合には提出が必要 ※訪問型サービス(みなし指定・独自指定)及び通所型サービス（みなし指定・独自指定）事業所の内、介護職員処遇改善加算の区分が変更となる場合には提出が必要 ※高齢者支援課へ提出 ※処遇改善計画書を単一事業所で作成の場合に必要 ※処遇改善計画書を複数事業所で作成の場合に必要 □ ○ ○ □ ○（※） ○（※） ※県外事業所に充当する、又は県外事業所から充当される場合に必要 □ ○（※） ○（※） ※県外事業所に充当する，又は県外事業所から充当される場合に必要特別な事情に係る届出書(平成28年度分) □ （※）（※）（※）（※）就業規則（写し） □ （※）（※） ○ ○ □ （※）（※） ○ ○ （※）前回提出したものから変更がある場合は必ず提出してください。また、キャリアパス要件Ⅰを満たす場合は該当箇所をマーカー等で色付けしてください。 □ （※）（※） ○ ○ （※）前回提出した場合は不要です。別紙様式３，別紙様式４の給与規程（写し）添付書類労働保険保険関係成立届等の納入証明書等（写し）以下介護保険担当課処理欄受付日書類確認受付台帳入力申請内容承認内容確認事項（※）該当する場合には提出してください。処理状況