（提出用）（参考様式）介護職員処遇改善計画書チェック表法　人　名担当者名連　絡　先 TEL FAX 届出書類チェック表 ※届出している書類の□欄にレ印を付けてください。介護職員処遇改善届出書（別紙様式３） □ ○単独の事業所分を作成する用の届出書です。介護職員処遇改善届出書（別紙様式４） □ ○複数事業所を一括して作成する用の届出書です。介護職員処遇改善計画書（別紙様式２） □ ◎必ず提出が必要です。介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）兼加算見込額（別紙様式２（添付書類１） □ ◎必ず提出が必要です。介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） □ ※複数事業所を一括して作成し、他の都道府県の事（別紙様式２（添付書類２））業所間で、加算の融通を行う場合に提出が必要です。介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）（別紙様式２（添付書類３））キャリアパス要件を満たすことを確認できる書類（就業規則（給与規程含む。）、就業規則を作成義務がない法人では内部規定でも可能。）労働保険に加入していることを確認できる書類（労働保険概算・確定保険料申告書等（写）、労働保険料の領収済通知書（写）など）特別な事情に係る届出書（別紙様式６） □ ※複数事業所を一括して作成し、県内で指定権者が複数にわたる場合に提出が必要です。 □ ◎加算Ⅰを算定する場合は必ず提出が必要。 ※加算ⅡまたはⅢを算定する場合でキャリアパス要件を満たす計画書を届出している場合は必要。（ただしこの場合、前年度の届出と変更がない場合は省略可能） □ ◎必ず提出が必要です。 □ ※例外的に経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合のみ必要。記載内容チェック表 ※点検の結果、誤りがなければ、□欄にレ印を付けてください。介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）（１）①から⑨について（２）キャリアパス要件について（３）職場環境等要件について □ □ □ ◎①～④、⑦～⑨は、必ず記載が必要です。 ※加算Ⅰの場合は、③④の記載を⑤⑥の記載に代えることができます。 ※加算Ⅱ～Ⅳの場合は、⑤⑥は記載不要です。要件Ⅰ、Ⅱのそれぞれについて、必ず記載が必要です。（要件Ⅱ⑤アを選択した場合は、資質向上のための計画書の添付が必要です）加算（Ⅰ）については平成27年４月以降（予定）の、加算（Ⅱ、Ⅲ）については平成20年10月から現在までに実施した事項について必ず１つ以上に○をつけてください。（注）選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と明らかに重複する事項を記載しないこと。証明欄について（裏面最下段） □ 証明年月日、法人名、代表者の役職、代表者名が記載され、代表者印が押印されていますか。