平成 27 年度介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧平成 27 年度の介護職員処遇改善加算の算定届け出手続きについては、下記の必要書類を期日までに提出してください。（算定開始平成 27 年 4 月算定分から：提出期限平成 27 年 4 月 30 日まで） ※次のＡ及びＢに該当する欄の必要書類を提出して下さい。Ａ→ ・平成26 年度に介護職員処遇改善加算を算定していた事業所で今回、（新）加算Ⅰを算定する事業所。・平成27 年度に新たに介護職員処遇改善加算を算定する事業所。Ｂ→ ・平成26 年度に介護職員処遇改善加算加算（旧）Ⅰ～Ⅲを算定していた事業所で今回、（新）加算Ⅱ～加算Ⅳへ移行する事業所。様式番号別紙様式２提出書類介護職員処遇改善計画書 (１)賃金改善計画 (２)キャリアパス要件ＡＢ ○ ○ ○※1 ○※1 ○※1 ○※1 提出時チェック欄備考 (３)職場環境等要件別紙様式２介護職員処遇改善計画書 (添付書類１) (事業所一覧表) 別紙様式２介護職員処遇改善計画書 (添付書類２) (都道府県状況一覧表) 別紙様式２介護職員処遇改善計画書 (添付書類３) (届出対象都道府県内市町村一覧表)(再掲) ※他県に同一計画書対象の事業所がある場合に作成 ○※1 ○※1 ※指定権者ごとの明細になります。佐世保市内の事業所が一箇所の場合、または複数であっても単一の指定権者である場合は、提出不要。別紙様式３介護職員処遇改善加算届出書 (事業所単位作成用）別紙様式４介護職員処遇改善加算届出書 (一括作成用） ○ ○ 成。 ○ ○ ※法人内の複数事業所で作成する場合に作成。別紙様式６特別な事情に係る届出書 ※2 ※2 その他必要就業規則（写）（作成する義務がある場合は必須。義務がない場合も、作成していれば提出すること。また、労働基準監督省の受付印の押されたものがあれば、その写しを提出すること。 ○ ※3 給料規程（写）（賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則とは別に個別作成している場合は必須。）労働保険加入証明・いずれか１つの提出で構いません。提出されるものをチェックして下さい。 □労働保険料の直近の領収済通知書（写） □労働保険概算・確定保険料申告書等（写）【受領印が押印されたもの】 □（新規事業所の場合）労働保険関係成立届（写） ○ ※3 ○ ※3 な書類 ※単一の事業所のみで作成する場合に作 ※法人で一括申請する場合も、事業所ごとに作成している場合は、事業所ごとの提出が必要です。 ※1 単独事業所の場合は提出不要。複数事業所を、一括で作成する場合は別紙様式 2（添付書類 1）及び別紙様式 2（添付書類 3）の提出が必要。 ※2 必要に応じて提出。 ※3 前回から変更がなければ省略できるもの。