別紙様式２
専 門 的 技 能 に 関 す る 調 査 書
学校名
学科名
部
種
門
氏名
目
（指導者名，参加講座，講習会名及び入選入賞，記録などを含めて記入する。）
（１）小学校の時
１
現
（２）中学校の時
在
ま
で
の
（３）高等学校の時
経
歴
及
び
活
躍
状
況
２
（練習内容，競技記録などを含めて記入する。）
（１）県内でのレベル
現
在
の
（２）国内でのレベル
水
準
３
修
練
態
度
４
将
来
へ
の
期
待
５
指
導
者
の
所
見
指導者氏名
６
校
長
総
合
所
見
上記のとおり大学奨学生として適当と認め推薦します。
平成
年
月
日
（記載責任者）
部門担当教諭氏名
高等学校長氏名
※
ご記入いただいた情報は，奨学金以外の目的には利用されません。
印