様式第１号（第６条関係） 平成 年 月 日 排水設備工事資金助成申請書 潮来市長 様 申請人 住 所 氏 名 印 ＴＥＬ ※連帯保証人 住 所 氏 名 印 ＴＥＬ 潮来市公共下水道排水設備工事資金助成規則第６条の規定により、排水設備 補助金の交付 工事資金の を受けたく申請します。 融資あっ旋 ※融資あっ旋希望 金 円 ※希望融資機関名 設 置額場 所 指 定 工 事 店 指定番号 第 号 １．排水設備等計画確認申請書 添 付 書 類 ２．納税証明書 ３．印鑑登録証明書（融資あっ旋希望者のみ） ４．連帯保証人の納税証明書及び印鑑登録証明書（融資あっ旋希望者のみ） ※印は融資あっ旋希望者のみ記入してください。 補助金振込先 口 座 番 号 種 銀行・信用金庫 目 普 通 ・ 当 座 支店 その他（ ） 口 座 名 義 （カタカナ書き） 決 裁 補助金額 融資あっ旋額 円 円 利子補給金 円 課 長 補 佐 係 長 係
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