公共下水道処理区域外流入審査表 平成 年 月 日 流入希望者 住所 氏名 ㊞ 代理人連絡先 名 前 電話番号 １．施設等の所在地 ２．種別（用途） ３．使用人員 人 ４．予定排水量 ㎥/日（0.27 ㎥/人・日） ５．排水面積 ㎡ ６．申請理由 添付書類（各１部） ①対象土地を表示した位置図（縮尺 3,000 分の１以上） ②対象土地を表示した公図の写し ③登記事項要約書（取得年月日を記入すること） ④建築確認済書、都市計画法による建築許可証の写し（市街化調整区域にかかる場合） ⑤その他 ――――［以下審査欄］――――――――――――――――――――――――――――― １．受益者負担金及び分担金の有無 有 （下水道整備課） ・ 無 ２．受益者負担金及び分担金の単価（円／㎡） （下水道整備課） ※受益者負担金及び分担金（円）＝敷地面積（㎡）×単価（円／㎡） 円／㎡ ３．排除される汚水量が下水道施設の許容能力の範囲内であるか。 ４．対象土地が、地形的、技術的に下水道施設に接続可能か。 接続可能 ５． ・ （下水道整備課） （給排水課） 接続不可能 汚水を排除しようとする建物及び敷地が市街化調整区域内にある場合、建築基準法 及び都市計画法等の関係法令の手続きを行っているか。 手続き完了 ・ 手続き中 （給排水課）
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