平成 29年度市民税・県民税申告書（控用）

平成 2 9 年度市民税・県民税申告書（控用）
（あて先）
フリガナ
印
松戸市長
氏名
控
生年月日
明大
昭平
1月1日現
在の住所
明大
昭平
年
月
区分
障害のある場合
普通障害
同居精・身・療
特別障害
別居級
同居特別障害
日
業
配偶者の合計所得金額
別居の場合の住所
円
続柄
生年月日
明大
昭平
年
月
区分
日
障害の
同居精・身・療
別居級
ある場合
普通障害
特別障害
同居特別障害
普通障害
特別障害
同居特別障害
不動産
ウ
配当
オ
給与
カ
公的年金等キ
総合譲渡
１
収
入
金
額
生年月日
配偶者
控除
氏名
その他ク
短期ケ
長期コ
明大
昭平
月
日
年
月
日
同居精・身・療
別居級
普通障害
特別障害
同居特別障害
日
同居精・身・療
別居級
普通障害
特別障害
同居特別障害
年
月
事
明大
昭平
年
同居精・身・療
別居級
２所
得
金
額
扶
養
親
族
一時
明大
昭平
農業 ②
不動産 ③
配当 ⑤
給与 ⑥
雑
⑦
総合譲渡・一時
ケ＋{（コ＋サ）×１/２}
⑧
合計 ⑨
医療を受けた方
続柄
支払った医療費
A
源泉徴収票の社会保険料
国民健康保険料
国民年金保険料
補てんされる金額
円 B
円
社会保険料
控除
サ
営業等 ①
116
別居扶養親族の住所
医療費控除
円
営業等ア
農業イ
配偶者の氏名
配偶者
特別控除
日
事業
日
月
雑
松戸市
年
月
提出
年
電話番号
差引負担額
円 A−B
後期高齢者医療保険料
円
その他
円
平成24年
以降に締結
平成23年
以前に締結
新生命
保険
旧生命
保険
地震保険料
控除
地震保険の支払った保険料
円
社保
小規模企業共済等掛金控除
円
介護医療
保険
円
旧長期損害保険の支払った保険料
円
円
生命保険料
控除
医療
介護保険料
円
円
新個人
年金
円旧個人
年金
円
円
所得のなかった人の記載欄
⑫
⑬
小規模
⑭
生命
保険
⑮
この欄は記入しないでください
この欄は記入しないでください
地・長
149
円 124
日赤等
円
自治体
125
126
市条例
県条例
生活状況等を記入してください（該当する項目にを付けてください）。
親族の扶養（夫・妻・子・父・母）
学生であった。学校名年在学中
預貯金等により生活していた。
生活保護を受給していた。担当者
雇用保険（失業保険）
・労災保険等の給付等で生活していた。
円
遺族年金により生活していた。受給額
円
障害年金により生活していた。受給額
上記以外の人は昨年の生活状況を記入して下さい。
給与源泉徴収票の摘要欄に記載があれば記入してください。
居住開始年月日
住宅取得時の消費税率
131
寡婦（寡夫）
控除
障害者控除
（本人）
職員記入
日本年金機構
円
共済年金
円
厚生年金
円
厚生年金基金
円
企業年金
円
企業年金基金
円
円
5％
年月日
住借特別控除可能額
円
死別
離婚
8％（特定）
住借特別控除額（所得税）
160
円
生死不明
未帰還
精・身・療
級
寡婦
寡夫
特別の寡婦
普通障害
特別障害
給与・公的年金等に
係る所得以外（平成
29年4月1日におい
て65歳未満の方は
給与所得以外）の所
得に係る徴収方法の
選択
給与から差引き
自分で納付
基礎控除 33万円
LY00088
１
２
３
４
５
６
７
８
住借
表赤
青
︵作成税理士
印︶
都道府県・市町村又は
寄附金に住所地の都道府県共同募金会又は日本赤十字社の支部に対する寄附金、
特別区に対する寄附金、
千葉県県税条例で定めた寄附金、
松戸市市税条例で定めた寄附金
関する事項 ※ふるさと納税ワンストップ特例制度に関しましては控裏面をご確認ください。
円
⑪
円

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