期日前投票事由に該当する旨の宣誓書 私は､第47回衆議院議員総選挙及び第23回最高裁判所裁判官国民審査の当日 下記の事由に該当する見込みです。 ※次の1から5のいずれかに○を付して下さい。 ※ 左 の ｱ か ら ｵ の い 爺 れ か に ｜ 蕊蕊…J…………， ∼オ.その他（ 1以外の用事または事故のため、※左のア又はイのいずれかに 2 〔イ.村内（ ]に外出旅行滞在 一一 3 ア.他の市町村 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行困難 イ.監獄等に収容 ［ ○を付して下さい。イの場借 は具体的に記載して下さv ※左のア又はイのい●ずれか￨《 ○を付して下さい‘ 4 交通至難の島等（）に居住・滞在（具体的に記載して下さい。 5 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 期日前投票する日を記入 平成26年12月日 新郷村選挙管理委員会委員長殿 一 現 住 月 選挙人名簿に登撒 されている住月 新郷村大字(霊)字風zm(o害地 (現住所と異なる場合のみ記載すること ④女 戸 選挙人氏名 明治･大正･睦沙平成 新郷太郎 王ヰ月上 ノノ年／月／日生 ‐（以下・記載不要）‐ ー 期 日 前 投 票 処 理 簿 投 到着番長 受卜 勇 名簿確証 用紙交付 選挙碇 小選挙区 比例代表 N( 代理記載 口 .'へ､−ミ 有・無 国民審査 事 務 処 理 桶 台帳記載 摘要横 投票時晶 名 簿 番 号 吾 性月I 男。〃女 名簿記章 第 投 票 月 事由 1 2 3 4 i (H26.12.14執行・衆議院議員総選挙及び最高裁判所裁判官国民審査用）
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![高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]](http://s1.expydoc.com/store/data/005742936_1-e6b8f53b487aa38f7039e12627047531-250x500.png)
