記入例 投票日当日に、仕事や用事などの予定がある方は下記日程のとおり期日前 投票ができます。 １．期日前投票期間 ４月４日（土）から４月１１日（土）まで ２．時 間 午前８時３０分∼午後８時 ３．場 所 中央公民館 講義室 期日前投票を行う際は、下記の宣誓書（兼請求書）へ記載してください。 宣誓書 （兼請求書） △△ △△ △△ 平成 年 月 日 ※投票を行う日付を記入 私は、長野県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込 です。 ここに、真実に相違ないことを宣誓し投票用紙を請求します。 氏 名 軽井沢 太郎 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ●● ●● ●● ○ 現 住 所 軽井沢町大字□□ ※表の住所と同じ場合は記入の必要はありません。 ※該当する番号の横の□に 印をつけてください。 仕事・学業・地域行事の役員等 本人又は親族の冠婚葬祭 ※事由を一種類選択 その他（ □ １ 仕 事 等 ）従事 レ ２ 外出・旅行等 （投票区域外に） 外出・旅行・滞在 □ □ ３ 病 気 等 □ ４ 島 な ど □ ５ 住 所 移 転 病気・負傷・出産等のため歩行困難 刑事施設等に収容 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 住所移転のため、本町以外に居住 ・この券を紛失した時は投票所の係員に申し出てください。 選挙管理 委 員 会 使 用 欄 事 由 区 分 取 扱 者 管 理 者 １ ２ ３ ４ ５ 軽井沢町選挙管理委員会 電話 （０２６７） ４５−８２９８
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