宣誓書

*受付期間
平成28年6月23日(木)~平成28年7月9日(土)
宣誓書
私は、平成28年7月10日執行の
参議院静岡県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
次の1から5のいずれかに○印を付してください。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
1
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
*左のアからオのいずれかに
○印を付し、オの場合は具体
的に記載してください。
に従事
オ.その他( )
1以外の用事又は事故のため、
2
ア.本町以外
イ.本町内( )
3
に外出・旅行・滞在
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
*左のア又はイのいずれかに
○印を付し、イの場合は具体
的に記載してください。
*左のア又はイのいずれかに
○印を付してください。
イ.刑事施設等に収容
4
交通至難の島等( ) に居住・滞在
5
住所移転のため、本町以外に居住
*具体的に記載して下さい。
上記は、真実であることを誓います。
平成28年 月 日
氏 名 (生年月日)明・大・昭・平 年 月 日(性別)男・女 現住所
選挙人名簿に記載
されている住所
※選管使用欄
投 票 区
頁
名簿番号
確 認
抄 本( )
投票した選挙に○印
静岡県選出
比例代表選出
整理番号