記載例 - 清水町

＊受付期間
平成28年６月23日（木）～平成28年７月９日（土）
宣誓書
私は、平成28年７月10日執行の
記載例
参議院静岡県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
次の１から５のいずれかに○印を付してください。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
1
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
＊左のアからオのいずれかに
○印を付し、オの場合は具体
的に記載してください。
に従事
オ．その他（　）
１以外の用事又は事故のため、
2
ア．本町以外
イ．本町内（　）
3
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
＊左のア又はイのいずれかに
○印を付し、イの場合は具体
的に記載してください。
＊左のア又はイのいずれかに
○印を付してください。
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
住所移転のため、本町以外に居住
＊具体的に記載して下さい。
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年　○月　○○日
氏　名　清　水　太　郎
（生年月日）明・大・昭・平　12年　3月　4日（性別）男・女
現住所　清水町堂庭２１０－１
選挙人名簿に記載
されている住所　同　上
←　現住所と同じ場合は、「同上」と記入
※選管使用欄
投票区
頁
名簿番号
確　認
抄　本（　）
投票した選挙に○印
静岡県選出
比例代表選出
整理番号

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