保護者同意用 - カラーズクライミングジム滋賀県草津市でクライミング

登録 NO.
カラーズクライミングジム
登録書
クライミングは危険を伴うスポーツです。
ホールド等の設備管理には最善を尽しておりますが、回転や破損を完全に防ぎきることは出来ません。
全ての事象について重大な事故や傷害に繋がる可能性を含んでいることを、本人並びに保護者の意思で判断
しご了承の上、ご利用ください。小学生以下の児童は原則として、常時保護者の管理の下でご利用ください。
申込日
ﾌﾘｶﾞﾅ
お子様　氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
保護者　氏名
年　月　日
西暦
男
・
女
生年月日
男
・
女
生年月日
年　月　日
西暦
年　月　日
園・学校名
血液型
型
〒　住所
電話番号
メールアドレス
区　分
氏名
続柄
高　・中　・小　・園児
緊急連絡先
ＴＥＬ
誓約書
クライミングは危険を伴うスポーツであることを理解し、承諾の上、利用の申し込みを致します。
ジムの注意事項を守り、スタッフの指示に従い、怪我や事故の無いよう十分注意し利用します。
施設内（駐車場含む）での事故・怪我（後遺障害・死亡含む）や他の利用者に対する損害等については、
保護者の責任によって対応処理し、スタッフ並びに管理者に異議・申し立てを致しません。
年
本人署名
※18 歳未満の方は保護者の署名が必要です。保護者
署名
月
日

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