様式３ 2015年 度 文 化 ・ ス ポ ー ツ 活 動 等 奨 励 給 付 奨 学 金 誓 約 書 ２０１５年 中央大学学長 月 日記入 殿 中央大学文化・スポーツ活動等奨励給付奨学生として採用された場合には、大学の指 示 に 従 う と と も に 、中 央 大 学 文 化 ・ ス ポ ー ツ 活 動 等 奨 励 給 付 奨 学 金 に 関 す る 細 則 第 三 条 、 第五条および十五条、第十六条に基づき、休学、退学、秋卒業、学則に違反したとき、 または申請した内容が事実と異なっていたとき、活動計画書に記載された活動を取りや め た と き は 、当 該 奨 学 金 を 速 や か に 大 学 へ 返 還 す る こ と を 保 証 人 連 署 で 誓 約 い た し ま す 。 学籍番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 本 印 名 人 生年月日 １９ 年 月 日 （ 満 歳 ） (直筆・捺 印 ) 〒 住 − 所 ℡ （ ） 携帯℡ （ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 印 本人との続柄 名 大 学 に 届け出の 保 証 人 勤 務 先 ( ℡ ） (直筆・捺 印 ) 〒 住 − 所 ℡ （ ） ＊本人と保証人は各々異なる朱肉用印鑑を使用してください。スタンプ印不可。
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