宛先：障害者職業総合センター 職業リハビリテーション部 研修課 Ｅ－mail：[email protected] ### 平成２８年度障害者就業・生活支援センター研修の受講申込書 受講を希望する研修名を確認し、□に必要事項又は該当する数字をご記入ください。 社会福祉法人 ○○福祉会 法人名 センター名 1. 平成28年度新設ｾﾝﾀｰ 2. 既存ｾﾝﾀｰ ■■障害者就業・生活支援センター 2 〒 261-×××× 住 所 千葉県千葉市美浜区若葉○-○ （TEL） 連絡先 受講決定通知書をお送りするアド レスです。必ず受信を確認できる メールアドレス（パソコン）を記入く （FAX） ださい。 043-297-×××× 受講決定通知先 E-mail 043-297-×××× ＊添付資料が複数あるため、携帯電話ではなく、パソコンの アドレスを記入ください。 [email protected] 就業支援経験年数 受講希望回 受講契機 （新設センター除く） ① 第1回：５月 ①1年未満 ②1年以上3年未満 ② 第2回：８月 ③3年以上5年未満 ③ 第3回：10月 ④5年以上10年未満 ⑤10年以上 第1希望 第2希望 記入漏れが多い箇所です。 受講希望者 フリガナを記入ください。 研修名 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 主任就業支援 担当者研修 氏名 氏名 就業支援 担当者研修 選択講座 （担当者のみ） ①希望する ②希望しない ①「課題分析」を希望 ②「相談・評価場面に おける支援ツールの 活用」を希望 ③希望しない ﾏｸﾊﾘ ﾀﾛｳ ③ 幕張 太郎 生年月日 西暦 （ﾌﾘｶﾞﾅ） (注)下記※１の 中から該当する ものを選択して ください。 選択基礎講座 (主任のみ） 1970 4 年 2 月 ② ③ ① 交替 選択基礎講座及び選択講座は、受 講を希望しない場合も含めて、いず れかを選択してください。 日 ｿｳｺﾞｳ ﾊﾅｺ ② 総合 花子 生年月日 西暦 1992 年 12 月 10 備考 ※２ ① ② ① 加配 日 車いすを使用するた め、出入り口に近い 座席を希望します。 他は、エレベーターと 車いす用のトイレがあ れば、自力で対応可 能です。 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏名 生年月日 西暦 生年月日は修了証書を作成する 上で必要になりますので、間違い のないよう記載をお願いします。 年 月 第２希望まで必ず 記入ください。 下記の説明を参照の上、 選択してください。 日 ※１ 受講契機欄には次の中から選択してご記入ください。 ○ 加配：加配により新たに配置された就業支援担当者は、「加配」を選択してください。 ○ 交替：既配人員の交替により、平成28年度に新たに担当者に就いた方の場合は「交替」を選択してください。 障害により受講に際して特別な配 慮が必要な場合に配慮事項の内容 をご記入ください。 ○ 未受講：平成28年度以前に担当者になった方であって、当該研修を未受講の方の場合はこちらを選択してください。 ○ 委託費外：委託費以外で配置される担当者は、「交替」・「未受講」の場合も含めこちらを選択してください。 ○ 生活支援担当者：委託費外のうち、生活支援担当者として配置されている担当者はこちらを選択してください。 ※２ 備考欄には、障害により受講に際して特別な配慮が必要な場合に配慮事項の内容をご記入ください。 就業支援経験年数 研修名 受講希望者 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 障害者就業・生活支援センター 就業支援スキル向上研修 氏名 生年月日 就業支援担当者研修の 受講年度 ③3年以上5年未満 ④5年以上10年未満 ⑤10年以上 備考 ※２ ｹﾝｼｭｳ ｲﾁﾛｳ ④ 研修 一郎 西暦 1975 年 8 月 18 平成 23 日 年9 月 平成26年度以降に就業支援担 当者研修を受講された方は、受 講対象になりません。 注） 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構では、申込書に記載された個人情報を当機構内で適正に管理し、以下の目的の範囲内で利用いたします。 ①研修の実施に関すること （受講決定通知、受講者名簿の作成、修了証の作成等） ②研修受講後のアンケート調査の実施に関すること ③障害者職業総合センター及び地域障害者職業センターで実施する各種研修等の情報提供に関すること 注） 本様式は、当機構ホームページからもダウンロードできます。 （http://www.jeed.or.jp/）より、「障害者就業・生活支援センター研修」で検索してください。
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