届書コード ※処理区分 265 届書コード ※ 被 保 険 者 賞 与 支 払 届 事業所整理符号 ＣＤ 事業所番号 ① □□□□ 年 月 日 ㋐ 賞 与 支 払㋐ ※ 社労士コード 予 定 年 月 平成 年 月 ※ ②被保険者整理番号 ③生年月日 ② ③ 3 Ⓐ 年 月 元号 年 月 日 千円 ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） ② 年 月 元号 年 月 日 千円 ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） ② 年 月 日 元号 ③ 年 月 日 千円 ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） ㋔ 400,000 1 ㋓ ⑥ 円 ㋔ ×× ×× ㋒ 300,000 2 ㋓ ⑥ 円 送 信 円 ㋔ ㋑ △△ △△ ㋒ 送 信 円 ㋑ 2 0 0 7011231 元号 ⑥ 作成原因 現 物に よる もの の額 ○○ ○○ ㋒ 3 0 0 日 ③ 11 ㋒ 通 貨に よる もの の額 ㋓ ㋑ 4 0 0 日 5500901 元号 Ⓒ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） ㋔ 種別 ※ ㋑ 被保険者の氏名 賞与額 ④ 賞 与 支 払 年 月 日⑤ 賞 与 額 （ 合 計 ） ③ 9 Ⓑ ＣＤ 5350101 元号 ② 担当者 7 2 8 0 6 2 4 元号 事業所整理記号 所 ④ 賞 与 支 払 年 月 日 2265 ① グループ長 長副 所 長課 長 事務センター長 副事務センター長 健 康 保 険 厚 生 年 金 保 険 届 書 200,000 1 ㋓ ⑥ 円 円 送 ㋔ ㋑ Ⓓ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 信 ㋔ ㋑ Ⓔ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 信 ㋔ ㋑ Ⓕ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 信 ㋔ ㋑ Ⓖ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 ㋔ ㋑ Ⓗ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 信 ㋔ ㋑ Ⓘ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 ② ③ ④ 賞 与 支 払 年 月 日 ⑤賞与額（合計） 円 送 信 ㋔ ㋑ Ⓙ 元号 年 月 日 元号 年 月 日 千円 ㋓ ㋒ ⑥ 円 標準 字体 社 会 保 険 労 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 務 士 記 載 欄 平成 28 年 円 6 月 27 送 信 日 提出 受付日付印 ㊞ 事業所所在地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 〒 123 － 4567 ○○県△△市□□×－×－× 株式会社 ○○○○ ㊞ 代表取締役社長 ○○ ○○ 0000 （ 11 ） 局 2222 番 ◎※印欄は、記入しないでください。 ◎OCR枠への記入は、上記標準字体でお願いします。 ◎この書面は、機械処理されますので、汚したり折り曲げたり しないよう取り扱いに注意し、油性の黒字ボールペンを使用 して丁寧に記入してください。 ◎記入方法並びに印字されている数字の説明が裏面にあります ので、よく読んで記入してください。
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