届書 ※処理区分届書コード 265 健康保険厚生年金保険与支年 ① ① 日 ※ CD ④ 賞係長賞与の支払年月日を記入します月日 ⑤ 賞与額 ( 合計 ) 日千円イ ○ 被保賞険者与の氏額名 ⑥※ 住友昇ウ ○ １エ ○ ⑥ 千円イ ○ オ ○ 大阪太郎ウ ○ １エ ○ ⑥ 千円円イ ○ オ ○ 東京花子ウ ○ ２エ ○ ⑥ 円日日イ ○ オ ○ 千円ウ ○ エ ○ ⑥ 円オ ○ 千円ウ ○ エ ○ ⑥ 円 ③ ② ③ F ○ ③ H ○ 元号年月日 ③ ② ③ I ○ オ ○ ウ ○ エ ○ 円オ ○ ウ ○ エ ○ ⑥ 円円 ○ オ ○ イウ ○ 元号年月日 ⑥ 円イ ○ エ ○ ⑥ 円千円円イ ○ オ ○ ウ ○ エ ○ ⑥ 円・・・・・・・・・・・・務・・・労・・・険・・・保・・・会・・・標準字体社・・・複数ページの届出がある場合事業所所在地等「枠内」についてはすべてのページにゴム印等を押印してください。なお、事業主「印」については１ページ目のみであとは省略して頂いても結構です０１２３４５６７８９士記載円平成年月日提出受欄送信日・・・・・・ ⑤ 賞与額 ( 合計 ) ・・・月日・・・月・・・年元号年月日年・・・払・・・支・・・平成与・・・ J ○ 賞・・・ ④ 送信 ② ⑥ 円送信種別 1．男子 2．女子 5．厚生年金基金加入員の男子 6．厚生年金基金加入員の女子元号年月日エ ○ 円イ ○ 送信 G ○ オ ○ ウ ○ 社会保険事務所より印字されて送付されます元号年月日 ② 円イ ○ 送信 ② 送信日円イ ○ ・・・・・・・・・・・・月 ⑤ 賞与額 ( 合計 ) ・・・年年・・・平成元号年月日・・・ E ○ ・・・ ④ ・・・ ③ ・・・ ② 付日付印印 ○ 事業所所在地〒 − 事業所名称事業主氏名電話印 ○ ( )局番賞与を通貨以外の現物により支給した金額を１円まで記入します送信月月 ⑤ 賞与額 ( 合計 ) 円・・・払日・・・支年月・・・与年・・・賞払・・・平成元号年月日支・・・与・・・ D ○ 賞・・・ ④ ・・・ ③ ・・・ ② 送信日・・・ ⑤ 賞与額 ( 合計 ) ・・・月日・・・月・・・年年・・・払・・・支・・・平成元号年月日与・・・賞・・・ 5460603 15 C ○ ④ ・・・ ③ 賞与を通貨によって支給した金額を１円まで記入します円円 ② 賞与の支払年月日を記入する欄ですがここと同じ場合は記入する必要はありません送信日・・・月 ⑤ 賞与額 ( 合計 ) 日・・・月・・・年元号年月日年・・・払・・・支・・・与・・・賞平成・・・ ④ 5360126 ・・・社会保険事務所と番号が異なる場合は ② の余白に健保の番号を記入してください ③ 10 ・・・ ② オ種別 ○ 作成原因ウ通貨によるものの額 ○ エ現物によるものの額 ○ イオ ○ ○ 送信月・・・年 ⑤ 賞与額（合計）・・・払平成年月日円 B ○ 係員日月・・・支年・・・与払年元号年月日課長日月・・・賞平成月予定年月支・・・ ④ 5261013 与・・・ ③ 5 月・・・ ② A ○ 年・・・ ③ 生・・・健保の事業所記号を記入してください社労士コード ② 被保険者整理番号年次長アア ○ 賞与支払 ○ ※ 事業所整理記号払所長・・・賞・・・平成・・・ ④ 事業所番号・・・事業所整理符号 2265 ・・・届書コード ※ 被保険者賞与支払届・・・この記入「例」の用紙は社会保険事務所から送付されます「ＯＣＲ帳票」の写しです。「ＯＣＲ帳票」裏面の「記入方法」も熟読の上記載してください。 ◎※印欄は、記入しないでください。 ◎ O C R 枠への記入は、上記標準字体でお願いします。 ◎この書面は、機械処理されますので、汚したり折り曲げたりしないよう取り扱いに注意し、油性の黒字ボールペンを使用して丁寧に記入して下さい。 ◎記入方法並びに印字されている数字の説明が裏面にありますので、よく読んで記入してください。通貨・現物により支給した金額の合計（千円単位：千円未満は切り捨て）を記入します。なお、10,000千円以上のときは 9,999千円と記入します