（様式②）（様式ウ）（様式ウ-2）
労働組合の現況について
平 成 年 月 日 現 在 の 標 記 状 況 は 次 の と お り で す 。
１ . 実 施 事 業 所 名
２ . 労 働 組 合 の 名 称 ３ . 当 該 実 施 事 業 所 に 使 用 さ れ る 被 用 者 年 金 被 保 険 者 等 の 数 名
４ . 当 該 実 施 事 業 所 に 使 用 さ れ る 被 用 者 年 金 被 保 険 者 等 の う ち 当 該 労 働 組 合 の
組 合 員 の 数 名
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
厚 生 労 働 大 臣 殿
実施事業所名 事業主名 ㊞
事業所所在地 

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本人・家族 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書

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適用事業所 変更（訂正）届（管轄外） 株式会社 池田商事 江東区新木場

所 在 地 推薦団体名 代表者氏名 電話番号 推 薦 の 理 由 候 補 者 略 歴

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