グループ長 長 長副 所 長課 事務センター長 副事務センター長 所 健 届書コード 処理区分 225 届 書 ※ 康 保 事業所整理記号 ア 被 保 険 者 整 理番 号 険 厚 生 年 金 保 険 被保険者報酬月額算定基礎届 社労士コード イ 被 保 険 者 氏 名 算定基礎届通番 生 年 月 日 ウ A ケ 通貨による も の の 額 ア コ 現物による も の の 額 イ 月 日 月 日 月 日 合 サ 計 エ ウ 円 カ エ 種別 オ 報 酬 月 額 算定基礎月 ク の報酬支払 基礎日数 担当者 円 従 前 の 標 準 報 酬 月 額 シ 支払基礎日数１７日 以上 の月の報酬月額の総計 ス 適 用 年 月 セ 平 ソ 修正平均額 タ チ ※決定後の標準報酬月額 オ 健 均 額 千 円カ 円 シ 円 ス 円 セ 円 ソ キ 従前の改定月・原因 ツ 備 考 遡及支払額 昇（降）給差の月額 昇（降）給月 テ ※改定予定月 ト ※作成原因 年 月 千キ 円 ツ 厚 9 年 円 月 円 年 ｸ B ｹ 円 ｺ 円 円 円 イ ア 月 ｻ ウ 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ オ 9 年 円 ス 円 シ 円 円 日 円 タ健 エ 送 信 ト 年 月 円 月 円 年 ｸ C 月 日 月 日 ｹ 円 ｺ 円 ウ イ 月 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ 円 オ 円 シ 9 年 円 ス 送 信 ト 年 月 円 月 円 年 ｸ D 月 日 月 日 ｹ 円 ｺ 円 円 月 円 セ 円 イ ア ｻ ウ 円 日 円 円 ソ 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ オ 円 シ 9 年 円 ス 送 信 ト 年 月 円 月 円 年 ｸ E 月 日 月 日 ｹ 円 ｺ 円 円 ア 円 セ 円 ウ イ 月 ｻ 円 日 円 円 ソ 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ オ 円 シ 9 年 円 ス 送 信 ト 年 月 円 月 円 年 ｸ 月 日 月 日 社 ｹ 円 ｺ 円 円 会 保 険 ｻ 円 セ 円 タ健 円 労 務 士 記 載 千 テ 円 厚 ト 欄 平成 年 月 日 提出 印 受 付 日 付 印 事業所所在地 〒 － 事 業 所 名 称 ◎※印欄は、記入しないでください。 事 業 主 氏 名 印 電 話 （ ） 局 番 月 円 円 ソ 千 円チ 月 円 円 タ健 エ 月 円 円 タ健 エ 月 円 円 タ健 エ 円 日 円 ソ 円 セ 円 円 ア ｻ 月 円 ◎記入方法並びに印字されている数字の説明が 裏面にありますので、よく読んで記入してください。 送 信
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