事務局長 正 次 長 主 任 担 当 健康保険 被保険者賞与支払届 ④賞与支払年月日 届書コード 2 6 5 ① 事業所 整理記号 処理区分 ※ 届 書 平成 年 月 日 社 会 保 険 労 務 士 記 載 欄 ㊞ ㋐賞与支払予定年月 ※ 年 平成 ②被保険者 整理番号 ③生年月日 月 ④賞与支払年月日 ⑤賞与額(合計) 千円単位 ㋑ 被 保 険 者 の 氏 名 ㋔種別 賞与額 (1 円 単 位 ) ⑥※ ㋒通貨によるもの ㋓現物によるもの 作成原因 ※ 千円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 ※ 千円 事業所 所在地 〒 平成 ― 年 月 日提出 受付日付印 事業所名称 ㊞ 事業主氏名 電 話 （ 局) 番 ※印欄は記入しないでください。 TAAけんぽ 賞与支払届 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 送 信 税 務 会 計 監 査 事 務 所 健 康 保 険 組 合 健康保険 被保険者標準賞与決定通知書 副 ④賞与支払年月日 平成 ① 事業所 整理記号 月 年 （付記） １． ⑤標準賞与額の欄に記載する額は、毎年4月1日から3月31日までの累計で540万円が上限となります。 (法第40条第2項の規定により上限額の改定があり、その上限額を超えた場合は、上限額が標準賞与額となります。) 2． この決定に不服があるときは、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に文書又は口頭で社会保険審査官 （地方厚生(支)局内）に審査請求できます。また、その決定に不服があるときは、決定書の謄本が送付された日の翌日から 起算して60日以内に社会保険審査会(厚生労働省内)に再審査請求できます。なお、この決定の取消の訴えは、再審査 請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、再審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないときや、処分 の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起で きます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、健康保険組合を被告として提起できます。 ただし、原則として、裁決の日から1年を経過すると、訴えを提起できません。 3． この通知書を受け取ったら、すみやかに、決定された標準賞与などを、それぞれの被保険者に通知してください。 日 ㋐賞与支払予定年月 ※ 年 平成 ②被保険者 整理番号 ③生年月日 月 ④賞与支払年月日 ⑤賞与額(合計) ※千円単位 ㋑ 被 保 険 者 の 氏 名 ㋔種別 賞与額 (1 円 単 位 ) ⑥※ ㋒通貨によるもの ㋓現物によるもの 作成原因 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 事業所 所在地 〒 平成 ― 年 月 日 上記のとおり賞与額が決定されましたので通知します。 事業所名称 殿 事業主氏名 電 話 （ 局) 番 税務会計監査事務所健康保険組合理事長 TAAけんぽ 賞与支払届 税 務 会 計 監 査 事 務 所 健 康 保 険 組 合
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