グループ長 長 長副 所 長課 事務センター長 副事務センター長 所 健 届書コード 処理区分 221 保 事業所整理記号 ア 被 保 険 者 整 理番 号 険 厚 生 年 金 保 険 届 書 ※ 康 被保険者報酬月額変更届 社労士コード イ 被 保 険 者 氏 名 算定基礎届通番 生 年 月 日 ウ A ケ 通貨による も の の 額 ア コ 現物による も の の 額 イ 月 合 サ 計 ウ エ 円 日 カ エ 種別 オ 報 酬 月 額 算定対象月 ク の報酬支払 基礎日数 担当者 シ ３ヶ月の総計 ス 改 定 年 月 セ 平 ソ 修正平均額 タ チ ※決定後の標準報酬月額 オ 健 円 シ 円 従 前 の 標 準 報 酬 月 額 均 額 千 円カ 従前の改定月・原因 ツ 備 考 遡及支払額 昇（降）給差の月額 昇（降）給月 テ ※ 作 成 原 因 年 月 千キ 円 ツ 厚 年 円 ス キ 円 月 円 年 ｸ B 月 日 月 日 ｹ 円 ｺ 円 円 月 日 月 日 月 日 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ 円 オ 円 シ 円 ス 円 セ 円 ソ 年 送 信 年 月 円 月 円 年 ｸ C ｹ 円 ｺ 円 円 ア 円 イ 月 日 月 日 月 日 ｻ 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 カ 円 厚 千キ 円 ツ 円 円 オ 円 シ 円 ス 円 セ 円 ソ 年 送 信 年 月 円 月 円 年 ｸ D ｹ 円 ｺ 円 円 ア 円 イ 月 ｻ ウ 円 日 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 円カ 厚 千キ 円 ツ 円 オ 年 円 ス 円 シ 送 信 年 月 円 月 円 年 ｸ E 月 日 月 日 ｹ 円 ｺ 円 円 ア 円 セ 円 イ 月 ｻ ウ 円 日 円 ソ 千 円チ 厚 千 テ 円 健 千 カ 円 厚 千キ 円 ツ オ 円 シ 円 年 円 ス 送 信 年 月 円 月 円 年 ｸ 月 日 月 日 社 ｹ 円 ｺ 円 円 会 保 険 ｻ 円 セ 円 タ健 円 労 務 士 記 載 円 ソ 千 円チ 千 テ 円 厚 送 信 欄 平成 年 月 日 提出 受 付 日 付 印 〒 － 事 業 所 名 称 ◎※印欄は、記入しないでください。 事 業 主 氏 名 印 電 話 （ ） 局 番 月 円 印 事業所所在地 月 円 円 タ健 エ 月 円 円 タ健 エ 月 円 円 タ健 エ ウ 月 円 円 タ健 エ ウ 円 円 ソ 円 セ 円 イ ア ｻ ◎記入方法並びに印字されている数字の説明が 裏面にありますので、よく読んで記入してください。
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